Effacement et dilatation du col

La phase initiale, qui a déjà commencé avec les premières contractions, est l'effacement et la dilatation du col utérin. Sous l'effet des contractions, le col commence à se raccourcir. Une fois complètement effacée, seule l'orifice externe reste fermé. Il va à son tour se dilater, son diamètre passant ainsi de 0 à 11 cm. Les membranes de l'œuf font saillie ; poussées par le liquide amniotique, elles vont éclater en laissant échapper une partie ou la totalité de ce liquide.

En raison de sa longueur, la période de dilatation est la plus pénible de l'accouchement : la femme a l'impression que le travail n'avance pas. Pourtant, c'est à partir du moment où l'orifice atteint un diamètre de 4 ou 5 cm qu'on demande à la femme, à chaque contraction utérine, de faire les exercices respiratoires et de relaxation qu'elle a pratiqués au cours de la préparation psychoprophylactique.

La descente du fœtus

Le fœtus s'engage dans le tunnel que forme le bassin par le plus grand diamètre du détroit supérieur. Il se présente habituelle par la tête. Cette présentation, dite céphalique, varie selon la flexion de la tête. La présentation la plus classique est celle du sommet, la tête tournée vers le bas et très fléchie. Une tête insuffisamment fléchie entraîne une présentation de la face ou du front ; entre sommet et face, il existe tous les degrés de flexion.

Dans la présentation du sommet c'est la partie postéro inférieure du crâne qui pénètre d'abord dans le détroit supérieur, facilitant ainsi le passage du crâne. Elle est engagée dans le bassin lorsque son plus grand diamètre franchit le plan du détroit supérieur. À partir de cet instant, on peut penser que l'accouchement se déroulera par les voies naturelles. La tête de l'enfant descend alors progressivement dans l'excavation pelvienne et va effectuer une rotation de façon à se présenter au niveau de l'orifice inférieur dans l'axe antéro-postérieur qui est le plus large.

Le dégagement est la phase finale, c'est le franchissement du détroit inférieur. II se fait autour d'un point fixe sous la symphyse pubienne, la présentation subissant une nouvelle rotation dans le sens inverse de la précédente. Le sommet, primitivement fléchi, accomplit une déflexion de telle sorte que la face se tourne vers l'arrière. Entre-temps, les épaules du fœtus sont entrées à leur tour dans le bassin, en se disposant selon un diamètre qui est perpendiculaire au diamètre emprunté par la tête, puis selon celui dans lequel s'était engagée la tête. Lorsque les épaules parviennent au détroit moyen, elles se placent selon le diamètre antéro-postérieur qui est plus important, si bien qu'elles accomplissent, elles aussi, une rotation.

L'expulsion

Lorsque la dilatation est complète, la deuxième phase de l'accouchement, l'expulsion, commence. Elle dure environ de vingt à vingt-cinq minutes. À ce stade, l'effet des contractions utérines est renforcé par la contraction des muscles de la paroi abdominale et du diaphragme. La tête de l'enfant appuie sur les muscles du périnée, ce qui donne envie de pousser.

La poussée doit être prolongée aussi longtemps que possible, autant que le permet la réserve d'air inspiré. Quand cette réserve est épuisée, la femme inspire profondément et recommence à pousser. Lorsque la contraction de l'utérus cesse, elle accomplit un profond mouvement respiratoire pour apporter une bonne dose d'oxygène aux muscles qui se sont contractés ; elle revient alors à la position de relâchement, en attendant la prochaine contraction utérine.

Au moment où la tête de l’enfant arrive au niveau de la vulve et commence à se libérer, la femme ressent de manière toujours plus intense le besoin de pousser. Cependant, il est nécessaire qu'elle effectue un contrôle très strict des poussées, aidée en cela par le médecin ou la sage-femme qui l'assiste ; elle doit interrompre complètement la poussée au moment où la tête du fœtus commence à se libérer de l'anneau vulvaire. Ce fait est très important, car, à ce moment, la seule force exercée par l'utérus est suffisante. Une poussée excessive provoque une libération trop violente de la tête du fœtus hors de la vulve, ce qui détermine des déchirures du périnée.

La délivrance

On appelle délivrance : l'étape de l'accouchement pendant laquelle se produit l'expulsion de ces formatons ; cette étape dure à peu près un quart d'heure. Lorsque l'utérus est débarrassé du fœtus, il se trouve libéré d'une grande partie de son contenu; il se rétracte, se décolle progressivement de la paroi utérine, formant une cavité dans laquelle s'accumule le sang sortant des vaisseaux sanguins de l'utérus qui se rompent pendant la délivrance.

Après une pause de dix à quinze minutes, les contractions utérines reprennent, mais la femme s'en aperçoit à peine parce qu'elles sont moins douloureuses que celles de la dilatation. Le placenta, complètement décollé au bout d'une quinzaine de contractions utérines en moyenne, tombe dans le segment inférieur qui est la partie inférieure de l'utérus et qui s'est formé au début du travail pendant l'effacement du col utérin. Dans sa chute, il entraîne les membranes ovulaires. Les contractions utérines poussent le placenta et les membranes dans le vagin. À ce moment précis, la femme ressent une forte envie de pousser : la contraction des muscles abdominaux fait jaillir le placenta ainsi que les membranes ovulaires.

Après la naissance, la surveillance ne doit pas se relâcher car, durant les deux heures qui suivent, des accidents peuvent survenir : rupture interne, déchirure vaginale ou hémorragie secondaire. L'équipe médicale devra vérifier qu'il n'y a pas de saignements anormaux, que le globe utérin est bien rétracté et que l'état général est satisfaisant par la prise du pouls et de la tension artérielle. Certains médecins font une injection d'ocytocine qui aide l'utérus à bien se rétracter. Quand les deux heures sont écoulées, et que rien de particulier ne s'est passé, on peut considérer que tout danger sérieux est écarté pour la mère, qui est reconduite dans sa chambre après une toilette locale.